EUROTROPHEE PERFORMANCE

Angers

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LAC DE MAINE – 23 et 24 Octobre 2004

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Nom :………………… Prénom :…………… Date de Naissance :………….

Adresse :…………………………………………………………………………

Ville :……………………………. Code Postal :……………………………….

Téléphone :……………………… Nationalité :………………………………...

Club :………… N°de licence FFPTC :………… N° de licence FFST :……….

ETRANGERS : Nom assurance et N° de police :………………………………

CHIENS : Nombre de chiens présents sur le site :

…….Sibérian Husky …… Alaskan Malamute ….. Samoyède …… Groëlandais

CATEGORIE :

“ Cross enfant* “ Pulka “ V1 “ D1 “ C1 “ B1 “ A1

“ Cross “ Pulka 3 “ V1cat 3 “ D2 “ C2 “ B2

“ Cross 3 “ V2 “ D3 “ C3 “ B3 “ A3

* “ V2cat 3

Sous réserve d’acceptation du Directeur de course : l’inscription gratuite est réservée aux enfants de 6 à 13 ans, uniquement sur présentation d’une attestation d’assurance responsabilité civile ou scolaire/vie privée.

FRAIS D’INSCRIPTIONS + REPAS  DU SAMEDI SOIR :

Inscription Musher 20 Euros x……….= ………. Euros

Inscription junior, cadet, minime Gratuit x……….= Gratuit

Repas musher et accompagnateur 12 Euros x……….= ……….. Euros

Repas enfants (3ans à 12 ans) 8 Euros x……….= ……….. Euros

Règlement à l’ordre du C.P.T.C TOTAL = ………… Euros

A retourner à Mme Carré Isabelle : La Grande Haie 49370 La Pouèze

IMPORTANT :

- Date limite d’inscription Mardi 12 Octobre 04

- Fiche cyno-sanitaire à joindre obligatoirement (vous devez être en possession des originaux des antirabiques et des cartes de tatouages de tous vos chiens présents)

JE RECONNAIS SINCERES ET VERITABLES LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS ET M’ENGAGE A RESPECTER LES REGLEMENTS SPORTIFS ET LES ORGANISATEURS

A……………………………..le………………………….Signature :